FORMAT BERITA ACARA UJIAN NASIONAL

YAYASAN PONDOK PESANTREN MODERN

DARUL QUR’AN ISLAMIC COLLEGE

BRAJA HARJOSARI KECAMATAN BRAJA SELEBAH LAMPUNG TIMUR

Alamat : Jl. Kampus Darul Qur'an Braja Harjosari Kecamatan Braja Selebah

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 121/PPDQ/XII/SK-06/2015

Pada hari ini minggu tanggal dua belas bulan April tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                   : MUHLIS SIRAJUDIN, M.Pd.I.

Jabatan                : penyelenggara Ujian Nasional MA Tahfidzul Qur'an

Alamat                : Braja Harjosari kec. Braja Selebah Lampung Timur

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama                   : ..............................

Jabatan                : Kapolsek Way Jepara Lampung Timur

Alamat                : ..............................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA  sebagaimana PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA dengan rincian sebagai berikut :

NO	NAMA BARANG	JUMLAH ROMBEL
1	Paket Soal  PKN	1
2	Paket Soal  Bahasa Indonesia	1
3	Paket Soal  Bahasa Inggris	1
4	Paket Soal  Matematika	1
5	Paket Soal  IPA	1
6	Paket Soal  IPS	1

Demikian berita penerimaan barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima                                                                             Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA,                                                                               PIHAK PERTAMA,

................................                                                                      MUHLIS SIRAJUDIN,M.Pd.I

Saksi – saksi

1...................

2. .................